회피-감소를 통한 말더듬 치료(ARTS®)는 말더듬과 관련된 어려움(the struggle associated with stuttering)의 대부분이 말더듬을 감추려는 학습된 노력, 즉 여러 수준의 회피(avoidance at many levels)에서 비롯된다고 믿었던 미국의 심리학자 조셉 시한(Joseph Sheehan)의 연구에 초기 뿌리를 두고 있습니다.
그는 단어 회피와 상황 회피가 모두 말더듬는 사람의 행동을 형성하며, 말더듬는 사람이라는 자신의 정체성을 숨기려는 노력이 잘못된 역할 행동(false role behaviors)으로 이어진다고 믿었습니다.
오늘날의 ARTS는 여전히 말해야 하는 상황을 회피하기보다는 나서서 말하고, 말더듬는 사람으로서의 역할 일치성을 확립하고, 편안하게 말더듬는 방법을 개발하는 것의 가치를 수용합니다. 그러나 통제권을 내려놓는(letting go of control) 영역에서는 한 걸음 더 나아갑니다.
ARTS의 치료 활동은 그룹 치료 환경에서 진행되며, 자신의 말더듬 방식(the way one stutters)과 타인의 생각(what others think)을 통제하려는 비생산적인 노력을 줄이는 것을 목표로 합니다. 목표는 효율적이고, 편안하고, 자신감 있고, 자연스럽고, 즐겁게 의사소통을 하는 효과적인 커뮤니케이터(an effective communicator)가 되는 것입니다.
회피-감소를 통한 말더듬 치료는 새로운 치료 접근법이 아닙니다. 1953년에 처음 발표되었고(Sheehan, 1953), 그 후 30년 동안 개선되어 왔습니다.
저는 거의 40년 동안 ARTS를 실천해 왔지만, 최근 연구자와 실무자(researchers and practitioners)뿐만 아니라 특히 말더듬 환자들(those who stutter) 사이에서 이 접근법에 대한 관심이 다시 높아지고 있다는 사실을 알게 되었습니다.
제 고객 대부분은 인생의 다양한 시기에 다양한 치료 프로그램에 참여한 경험이 있습니다. 대부분은 모든 치료법이 어떤 식으로든 도움이 되었다고 말하지만, 그 변화가 지속되어 치료에서 배운 것을 자발적으로 사용한다고 말하는 사람은 거의 없습니다.
유창해 보이려고(appear fluent), 더 편안하게 말하려고(sound more comfortable), 말더듬을 조절하려고(control stuttering) 경험으로 체득하거나 배운 잘못된 전략(maladaptive strategies)을 제거한다는 단순성 때문에 고객과 가족은 ARTS에 매력을 느낍니다.
말을 더듬는 사람들은 결국 이러한 전략이 현재 자신의 어려움을 구성하는 바로 그 요소라는 것을 깨닫게 됩니다.
ARTS에 대한 이러한 새로운 관심은 장애와 심리치료의 새로운 모델에 대한 태도 변화에서 비롯되는 보다 근본적인 이유에서 옵니다.
신경다양성 운동(neurodiversity movement)은 우리가 장애에 대해 이야기하는 방식(the way we talk about disabilities)을 변화시키고 있습니다. 결손(deficits), 장애(disorders) 및 손상(impairments)에서 벗어나 그 대신에 차이를 인정하고 축하하는(differences to be recognized and celebrated) 방향으로 나아가고 있습니다.
신경다양성을 옹호하는 사람들은 "말더듬에도 가치가 있지만, 말더듬지 않으려는 노력이나 차별과 같은 부정적인 경험 때문에 여전히 조정과 치료가 필요할 수 있다"고 주장합니다.
ARTS는 그룹 치료 참가자들이 학습된 어려움(learned struggle)을 줄이되 말더듬(disfluency)을 받아들이도록 안내합니다. 반응성이 없는 말더듬(disfluency)은 신경 다양성을 자연스럽게 반영하는 것으로 볼 수 있습니다.
말더듬을 치료하는 임상의사는 고객에게 동기부여와 변화에 대한 정보를 제공하기 위해 심리치료의 트렌드를 자주 살펴봅니다.
동맹(alliance), 공감(empathy) 및 기타 공통 요인(other common factors)은 심리치료와 말더듬 치료 모두에서 긍정적인 결과에 중요한 역할을 하는 것으로 나타났습니다.
또한 임상의가 내담자와 협력하여 변화를 통해 얻을 수 있는 것(what might be gained by change)을 발견하는 동기 부여 면담(motivational interviewing)은 말더듬 환자를 위한 기능적 결과(functional outcomes)를 개발하는 데 성공적으로 적용되었습니다.
말더듬는 사람이 회피-감소를 통한 말더듬 치료법을 처음 접하게 되면 '문화 충격(culture shock)'이라고 할 수 있는 경험을 하게 됩니다.
처음에는 변화에 대한 기대감(the prospect of change)에 들떠 있지만, 곧 자신의 성공에 대한 생각(their ideas of success)이 주변 사람들과 다르다는 것을 깨닫고 갈등이 시작됩니다.
프레젠테이션을 거의 유창하게 해냈다는 신입 고객의 보고에 멍한 시선(blank stares)이 쏟아지기도 하고, 말막혔는데 믿을 만한 대체어(a reliable word substitution)를 사용하지 않았다는 보고에 환호성이 터져 나오기도 합니다.
새로운 그룹 구성원이 그룹 지원의 도움을 받아 시간이 지남에 따라 습득하게 되는 가치와 근거입니다:
| ARTS 가치 | 근거 |
|---|---|
| (회피를 통한)유창함은 중요하지 않지만, 편하게 말더듬는 것은 중요합니다. | 유창함을 선택할 수는 없지만 투쟁 행동(struggle behavior)을 없애는 것은 선택할 수 있습니다. |
| 말더듬는 횟수(Frequency)는 거의 의미가 없지만 어떻게 말더듬었는가(quality)는 의미가 있습니다. | 빈번하고 편안한 말더듬은 힘들지도 않고 산만하지도 않지만, 한번의 온갖 회피행동을 하는 비효율적인 말더듬은 커뮤니케이션의 '연결'을 방해할 수 있습니다. |
| (모든 종류의) 통제는 가치 있는 활동이 아니지만, 통제를 내려놓는 것은 가치 있는 활동입니다. | 통제는 억압과 구속(suppression and restraint)을 의미하며, 이는 긴장/노력으로 이어집니다. '통제력 상실'에 적응하는 것은 결국 편안함으로 이어질 것입니다. |
| 말더듬을 숨기는 것은 성공으로 간주되지 않지만, 말더듬는 사람으로서 스스로 드러내는 것은 성공으로 간주됩니다. | 말더듬는 사람이라는 자신의 정체성(identity)을 솔직하게 드러내면 편하게 말더듬을 수 있게되고, 역할 일치(role congruency)와 자존감(self-esteem) 향상으로 이어집니다. |
| '연습'은 중요하지 않지만 '변화'는 중요합니다. | 말하기 변화(speech change)는 태도 변화(attitude change)와 함께 일어납니다. 예를 들어, 창피함을 기꺼이 감수하면 말더듬을 것 같은 공포로부터 생기는 긴장이 줄어듭니다. |
ARTS의 뿌리는 1974년부터 1983년 사망할 때까지 긴밀히 협력했던 로스앤젤레스 캘리포니아 대학교의 심리학 교수인 조셉 시한의 선구적인 연구(pioneering work)에 확고하게 뿌리를 두고 있습니다.
자신의 말더듬에 대해 통찰력이 있고(insightful) 말더듬 경험에 대한 유추(analogies)를 창의적으로 제시한 시한은 갈등 이론(Miller, 1944)과 역할 이론(Sarbin, 1943)의 개념을 적용하여 말더듬하는 사람들의 행동과 역설(behaviors and paradoxes)에 대한 설명의 근거를 만들었습니다.
치료 활동(treatment activities)은 갈등을 줄이는 것을 목표로 합니다:
특히 치료 과정에는 말더듬에 대응하여(in response to disfluency) 더 많은 일을 하는(doing more) 대신 더 적은 일을 하는(doing less) 것이 포함되므로 내담자와 가족이 치료의 '큰 그림'을 시각화하는 것이 중요합니다.
신경학적 원인에 기반한 말더듬은 치료 후에도 어느 정도 존재할 가능성이 높습니다. 말더듬는 사람이 이러한 말더듬을 PWS로서의 정체성의 일부로 받아들인다면 어려움은 계속 줄어들 것입니다.
치료 활동은 말하기 패턴(speech pattern)의 변화와 태도 및 정체성(attitudes and identity)의 변화를 모두 다루도록 구성되어 있습니다.
다양한 행동 치료(behavioral therapies)가 ARTS 과제 및 활동에 통합되어 있습니다. 말더듬 수정 접근법(stuttering modification approaches)의 핵심인 도피 행동(escape behaviors)의 식별과 모니터링(identification and monitoring)은 이차적 투쟁 행동(secondary struggle behaviors)을 줄이는 데 도움이 됩니다.
이러한 행동의 대부분은 원래 말더듬의 순간에서 벗어나기 위해(to escape from moments of disfluency) 학습된 것이므로, 이러한 행동을 줄이면 일반적으로 "열린 말더듬(open stuttering)"으로 이어집니다. 의도한 소리에서 자발적으로 말더듬는 것입니다.
이러한 활동은 반드시 인지 재구조화(cognitive restructuring)에 대한 숙련된 상담(skilled counseling)이 선행되고 동반되어야 합니다. 인지적 행동 치료(cognitive behavioral therapy)와 마음챙김 요법(mindfulness therapies)을 활용하는 임상의는 고객이 두려움에 직면(face fear)하고 성공을 재정의(redefine success)하도록 안내하는 데 매우 성공적일 수 있습니다.
변화는 그룹 치료 환경 밖에서 계획 과제(planning assignments)를 수행하는 맥락에서 발생합니다. 임상의는 과제를 모델링하고(model assignments), 연습 가이드를 제공하며(provide guided practice), 인지적 메시지(cognitive messages)를 통해 행동 과제(behavioral assignments)를 지원합니다.
과제(assignments)는 고객이 개발하며(developed by clients), 개별화된 공포 계층 구조(individualized fear hierarchy)에 따라 기능적 환경(functional settings)에서 실행됩니다.
일관된 과제 완수(consistent assignment completion)를 위해서는 그룹 지원과 책임감(accountability)이 중요합니다. 건강한 경쟁(healthy competition)과 긍정적인 동료 강화(positive peer reinforcement)는 그룹 환경에서 자연스럽게 이루어집니다.
한 멤버가 두려움에 맞서 용기를 내거나, 안전지대를 벗어나거나, 습관을 바꾸기 위해 끈기를 발휘해야 하는 과제를 성공적으로 완수했다고 보고하면 그룹 전체가 격려를 나눕니다.
고객들에게 ARTS를 통해 얻은 개인적인 성과에 대해 물어보면 자신감 증가(increased confidence), 의사소통에 대한 노력 완화(relief from effort in communication), 말더듬에 대한 걱정이나 불안감 감소(less worry or anxiety about stuttering)에 대해 이야기할 수밖에 없습니다.
말하기에 대해 직접 물어보면 하고 싶은 말(what they want to say)을 하고 싶을 때(when they want to say it) 할 수 있게 되었다고 이야기하는 경우가 많습니다. 말을 더듬는 빈도에 대해서는 거의 이야기하지 않습니다.
ARTS의 혜택을 받는 사람들 사이에는 자기 수용의 연속성(continuum of self-acceptance)이 있는 것 같습니다. 이는 그 사람이 역할 일치성(role congruency)을 달성하는 정도를 나타낼 수 있습니다.
말더듬는 사람으로서의 자기 수용(self-acceptance)은 존재의 상태(state of being)가 아니라 과정(process)입니다. 치료를 처음 받는 사람들은 자신의 말더듬을 인정하지만 여전히 이를 감추려고 노력할 수 있습니다. 나중에는 스스로 드러내고(self-disclose) 그 역할을 받아들이기도 하지만 진정한 자기 수용과는 거리가 멀다는 것을 인정합니다.